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Giovanni	Inserito il 16/02/2006 19:55:36
	L'ipertermia è una metodica terapeutica ) L'ipertermia è una metodica terapeutica ) Ipertermia oncologica Per ipertermia oncologica, si definisce una tecnica terapeutica che permette di irradiare il tessuto patologico mediante una radiofrequenza a 13,56 MHz, ottenendo un aumento della temperatura locale tra i 42,5° e i 43,5° C soltanto all'interno dei tessuti patologici. Il calore inibisce la respirazione cellulare senza alterare il metabolismo anaerobio delle cellule tumorali, provocando una lesione delle membrane, aumentandone la permeabilità e provocando infine la morte della cellula stessa. Caratteristica del tessuto tumorale è la presenza di reti capillari neoformate, con una distribuzione casuale e disordinata. I capillari stessi presentano una consistenza propria a livello dell'endotelio e variazioni bizzarre del calibro. Tutto ciò porta da un lato, ad un aumento delle resistenze periferiche del flusso sanguigno intratumorale, con conseguente necrosi cellullare al centro della massa neoplastica, e dall'altro crea una situazione favorevole in caso di applicazione di un trattamento ipertermico perché il rallentato flusso sanguigno intratumorale permette un prolungato "contatto ipertermico" a livello della cellula tumorale con incremento delle temperature nelle cellule neoplastiche. Diverse sono le tecniche per indurre calore Ipertermia esterna: si applicano due piastre sulla superficie del corpo, anteriormente e posteriormente, in corrispondenza della lesione. In questo modo le due antenne sono in accordo di fase e il tessuto viene attraversato dalla radiazione che, successivamente, lo riscalderà. Per evitare lesioni cutanee da riscaldamento, le antenne sono dotate di circuito ad acqua autorefrigerante. Le loro dimensioni sono in relazione alla zona da trattare. Ipertermia perfusionale intraoperatoria mediante circolazione extra corporea: utilizza lo stesso meccanismo di riscaldamento che viene effettuato sul sangue del soggetto. Il sangue, irradiato e riscaldato a 43°C cui viene aggiunto un chemioterapico specifico, viene quindi reinfuso nel soggetto stesso. Altre tecniche di ipertermia oncologica in uso in diversi istituti clinici, sfruttano tutte il principio del calore che uccide le cellule tumorali mediante: radiofrequenze, ultrasuoni, micro-onde, riscaldatori perfusionali extracorporei, sonde endocavitarie, termoablazione. Diversi sono i vantaggi dell' ipertermia a radiofrequenza esterna: assenza di effetti collaterali crea un effetto antitumorale sulle cellule tumorali quiescenti che sfuggono all'azione della chemioterapia e possono "risvegliarsi" entrando i mitosi, dopo anni dalla guarigione dalla malattia stessa aumento delle difese anticorpali mediante l'aumento in percentuale dei linfociti NK che evitano la metastatizzazione del tumore aumento della produzione di citochine, IL2-IL10-IL12 presenti in concentrazione molto bassa nel paziente oncologico, che consente di potenziare le difese immunitarie tramite l'effetto attuato dalla "febbre indotta dal calore" effetto citotossico diretto sulle cellule tumorali per ridotta ossigenazione, scarsa nutrizione, aumento dell'acidità effetto radiosensibilizzante dell'ipertermia, se effettauta in associazione a radioterapia o contemporaneamente ad essa, entro le 3-4 ore l'effetto è massimo qualora fatte le due terapie simultaneamente riduzione della massa tumorale senza danno per i tessuti sani circostanti effetto chemio-sensibilizzante: aumenta la sensibilità alla chemioterapia, se effettuata contemporaneamente o entro un breve lasso di tempo (da decidersi in base al tipo di farmaco utilizzato) possibilità di essere applicata prima di un intervento chirurgico migliorando i margini del campo operatorio rallentamento dell'evoluzione della patologia con miglioramento della qualità della vita e una migliore resistenza alle infezioni durante i trattamenti oncologici aggressivi allungamento della sopravvivenza con una percentuale del 65% di arresto o scomparsa del tumore nei malati trattati in tempi precoci dalla diagnosi clinica. A titolo puramente orientativo, è possibile elencare alcuni tipi di tumore che si possono trattare: linfomi di Hodgkin; seminoma; carcinomi indifferenziati delle prime vie aeree e digestive; sarcoma di Ewing; rabdomiosarcoma localizzato e diffuso; basalioma; melanoma; carcinoma spinocellulare; adenocarcinomi di endometrio, mammella, apparato gastroenterico e giandole endocrine; condrosarcoma; osteosarcoma; carcinoma polmonare; epatocarcinoma primitivo e secondario. In alcuni casi, quando le condizioni anatomiche della lesione, lo permettono è possibile trattare tumori del pancreas e del sistema nervoso centrale. In alcuni studi pubblicati di recente è stato dimostrato che il trattamento con l'ipertermia aggiunto a chemio e radioterapia comporta significativi benefici in termini di tolleranza ed efficacia delle terapie. Il calore, prodotto dall'ipertermia rompe il DNA delle cellule tumorali, uccidendole anche se non sono in fase attiva o quiescente. In strutture specializzate come il reparto di radioterapia oncologica dell'ospedale clinicizzato di Verona, si utilizzano, a tal fine apparecchiature all'avanguardia che permettono l'associazione contemporanea di Ipertermia e radioterapia. Le nostre parole chiave: ipertermia, diatermia, termoterapia, ipertermia oncologica, ipertermia profonda, ipertermia a radiofrequenza capacitiva. Introduzione: Per terapia ipertermica o ipertermia si intende il riscaldamento di tessuti biologici a temperature superiori a quella fisiologica. Il riscaldamento dei tessuti, realizzato attraverso campi elettromagnetici, ha oggi una larga applicazione clinica. Le onde elettromagnetiche utilizzate sono quelle comprese nell’intervallo di frequenze che va dalle microonde alle onde corte, sino alle onde lunghe. La potenza dissipata localmente per ottenere innalzamenti della temperatura (da 41° a 45°C) nei tessuti bersaglio, corrisponde a valori di SAR di alcune centinaia di W/Kg. Arsène d’Arsonval (1851-1940), nel corso dei suoi studi sulle correnti ad alta frequenza, scoprì che una corrente elettrica, alla frequenza di 10kHz o più, produceva una sensazione di calore nell’attraversare i tessuti (diatermia), senza essere accompagnata dalla contrazione muscolare dolorosa, che si verifica a più basse frequenze: era il 1892, anno che segna l’ingresso ufficiale dell’elettromagnetismo nella medicina. Il riscaldamento dei tessuti tramite campi elettromagnetici presenta alcuni vantaggi rispetto alle altre forme di riscaldamento (conduzione, radiazione infrarossa): è possibile agire, infatti, anche su tessuti localizzati in profondità. Le principali applicazioni cliniche dell’ipertermia, dell'ipertermia oncologica e profonda e della diatermia sono la terapia dei tumori ed in fisioterapia. Ipertermia oncologica: L’ipertermia, con l’avvento di nuove apparecchiature più performanti, si propone oggi, in patologie selezionate, come possibile scelta terapeutica in campo oncologico, non solo come alternativa, ma in associazione con le terapie tradizionali (chemioterapia, radioterapia, immunoterapia). Attraverso l’uso di campi elettromagnetici a radiofrequenza, focalizzati da apposite antenne (Ipertermia transcutanea loco-regionale), l’organo bersaglio è riscaldato fino ad una temperatura vicina o superiore ai 42°C, per circa 60 ~ 90 minuti. Il trattamento, cioè il riscaldamento alle temperature suddette, può essere eseguito più volte, secondo i protocolli, ma generalmente non viene ripetuto più di tre volte alla settimana, per evitare il fenomeno della termotolleranza, cioè la maggiore resistenza cellulare al calore nelle 48 ore successive alla terapia. E’ possibile anche, con apparecchiature differenti, riscaldare tutto l’organismo (Ipertermia corporea totale) o direttamente le lesioni tumorali, introducendo appositi elettrodi sotto guida ecografica, per via transcutanea (Ipertermia interstiziale). L’interesse dell’Ipertermia in oncologia è andato crescendo, in questi ultimi anni; è stato, infatti, dimostrato che la radioterapia e la chemioterapia, se utilizzate in associazione con trattamenti di Ipertermia, possono avere, a parità di dose, una maggiore efficacia o conservare la stessa efficacia, a dosi inferiori. .................................................................................................... Lista di tumori trattabili con l'ipertermia . Lista di tumori trattabili con l'ipertermia TUMORI SUPERFICIALI Melanomi Epiteliomi Sarcomi parti molli Metastasi cutanee Tumori ossei superficiali Tumori tessuti connettivali Pacchetti linfonodali Recidive superficiali TUMORI PROFONDI Polmone Pleura Pancreas Pelvi Fegato Ossa profonde Colon Reni Stomaco Vescica Cervello Lingua faringe Testa collo Laringe Prostata Massillo facciale Mandibola Guance Organi genitali femminili Organi genitali maschili Arti ……………………………………………………. tumori del sistema linfatico (linfomi di Hodgkin) . seminoma . carcinomi indifferenziati delle prime vie aeree e digestive . sarcoma di Ewing . rabdomiosarcoma localizzato e diffuso . basalioma . melanoma . carcinoma spinocellulare . adenoearcinomi dei tessuti: endometrio, mammella, apparato gastroenterico e giandole endocrine. . Condrosarcoma . Osteosarcoma . Carcinoma polmonare . Epatocarcinoma primitivo e second …………………………………………………………………………………………………………… Centri di cura dove si pratica l’ipertermia Associazione Europea di Ipertermia (Assie) Tel 0381.329752 -0381/311274 fax 0381.32975 Tramite (ASSIE ) è possibile aver la lista dei centri specializzati info@assie.it www.assie.it Centri terapeutici pilota Centri di Cura dove si pratica l’ipertermia oncologica a radiofrequenza, con macchinario Synchrotherm. In Italia Casa di cura Villa Flaminia Via Bodio, 58 – Roma tel. 06.362061 Centro Diagnostico Amelia Via Appia Nuova, 637 – Roma tel. 06.78358780 Clinica San Feliciano Via Val Cannuta, 132 – Roma tel. 06.664951 Centro San Genesio ed Uniti Via Trieste 4/g – San Genesio (PV) tel. 0382.580185 Centro Universitario Tor Vergata Casa di cura Nomentana-via Guattani,4-Tel. 338/6234069 347/1563564 - Roma l’ipertermia con il Prof. Pigliucci L’ospedale civile maggiore di Verona Dott. Sergio Maluta ipertermia Tel. 0458072478 Fax. 0458072062 E.mail sergio.maluta@azosp.vr. Radioterapia intraoperatoria Forte dei Marmi ) Ospedale pubblico Dott. Spinelli, Centralino Tel: 0584-7391 www.sancamilloforte.it sancamillo@ftbcc.it European Hospital Via Portuense, 700 – Roma tel. 06.659751 Dott. Stefano Limontini Poliambulatorio "I Cedri" L.go Don Guanella, 1 28073 - Fara Novarese. Cell. 339/344.20.49 Dottor Salvatore Sciotto Piazza Nastasi, 4 – Milazzo (ME) tel. 090.9240168 Dottor Daniele Franzoso Via Chiesa, 16 – Vigevano (PV) tel. 0381.691633 Dottor Mauro De Clementi Largo Belloni, 4 – Roma tel. 06.36308923 Istituto per la Ricerca e Cura del Cancro di Candiolo Strada Prov 42, Km. 395 – Candiolo (TO) tel. 011.9933706 Casa di cura Nomentana Via Guattani 4 – Roma tel. 06.8412985 Casa di Cura Villa Carla Dottor Balduini V.F. Giordano 8 – Roma tel. 06.8077641 Centro Biosan Dottor Bruni Via Teodoro Mommsen 45 – Roma tel. 06.78358780 Fondazione Centro San Raffaele Dottor Villa – Reparto Chemio/Radioterapia Via Olgettina 48 – Milano tel. 02.26437600 International Medical Service Dottor Raffaele Dambrosio/Dottoressa Anna Maria Via Pagano 73 – Trani (BA) tel. 0883.506873 Ospedale San Giuseppe Moscati Dottor S. D’Angelo – Unità Fegato Via Otranto – Avellino tel. 0825.203249 Poliambulatorio Sirio Dottor Vallone Vico Tutti i Santi 3 – Napoli tel. 081.5760184 Istituto di Medicina Biologica Dottor Di Fede Giuseppe Via Molino delle Armi 3 – Milano tel. 02.58300445 Fraternità di Misericordia S. Francesco Dottor Faenzi Luciano Via Poggioletto 38 – Massa tel. 0585.43742 In Europa Doktor Rethfeldt Graf – Adolf – Str. 59 – Dusseldorf (Germania) tel. 0211.353414 Veramed Klinik Muhlenstrasse 60 – Brannenburg (Germania) o Professor H.-O. Klein Hohenstaufenring 8 – Köln (Germania) tel. 0049.221244141 Biomed Klinik Tischberger St. 5/8 – Bad Bergzabern (Germania) tel. 0049.6343705912 Dottor H.Mastall Bahnhofstrabe 39 – Wiesbaden (Germania) tel. 0049.64363875 Confermato l’efficacia dell’ipertermia Negli anni 70 sono stati pubblicati numerosi studi, soprattutto a carattere biologico, che hanno meglio precisato gli effetti cellulari provocati dal riscaldamento (Corry et al, 1977; Dewey et al, 1977). Questi studi hanno confermato l’efficacia dell’ipertermia e dimostrato il guadagno terapeutico derivante dall’associazione con la radioterapia (Arcangeli et al 1985; Overgaard 1989) e la chemioterapia (de Wit et al, 1999). La sperimentazione clinica e l’avvio dei primi studi clinici randomizzati hanno portato alla fondazione, in Europa, negli Stati Uniti ed in Giappone, di società di ipertermia affiliate alle organizzazioni per la ricerca ed il trattamento del cancro. A livello internazionale sono stati completati molti studi biologici in vitro ed in vivo, sugli effetti del calore nell'intervallo di temperature comprese tra 42 e 45 gradi centigradi, in associazione con le radiazioni ionizzanti (Streffer et al, 1987; Marino et al 1992). L'interazione utile tra ipertermia e radiazioni trae origine dall'attivazione di due diversi fenomeni: il calore induce un effetto citotossico (ossia mortale per la cellula) dovuto alle particolari condizioni ambientali delle cellule tumorali, caratterizzate da scarsa nutrizione per via vascolare, carenza di ossigeno ed aumentata acidità; in un secondo luogo, il calore induce un effetto radiosensibilizzante, apparentemente indiscriminato, cioè con analoga efficienza sia sul tessuto tumorale che in quello sano. Questo consente di programmare l'ipertermia come adiuvante della radioterapia per distruggere direttamente cellule tumorali radioresistenti e per applicare gli effetti biologici delle radiazioni. In media i dati di laboratorio derivanti dalle evidenze sperimentali definiscono un incremento di efficacia che si estende secondo i tipi di tumore ed i protocolli di somministrazione da una volta e mezzo a 3 volte rispetto alle sole radiazioni ionizzanti. L'interazione tra ipertermia e chemioterapia è più complessa ed è fondata su diversi meccanismi; comunque l’aumento della permeabilità cellulare, cioè la maggiore possibilità di passaggio di sostanze tra l’esterno e l’interno della cellula, e quindi la maggiore penetrazione dei farmaci sembra essere uno dei principali effetti del riscaldamento. Dati interessanti provengono dai primi anni di attività clinica sperimentale, con più di 25 mila tumori trattati negli anni '80. Le evidenze raccolte dai protocolli iniziali americani ed europei testimoniano che la combinazione di calore e radiazioni nel trattamento di metastasi della testa e del collo (carcinoma squamoso), melanomi metastatici, recidive di carcinoma della mammella, produce un decisivo miglioramento, quasi il raddoppio della possibilità di controllo locale (Overgaard et al, 1995), cioè di eliminare o ridurre la massa tumorale bersaglio o arrestarne la crescita. Inoltre diversi studi tra cui uno che è stato recentemente concluso hanno confermato l’effetto decisivo dell’ipertemia su grossi tumori della zona pelvica ed addominale (van der Zee et al, 2000). Proprio per questi risultati la terapia è stata inserita nella routine di grossi centri clinici specializzati, essendo una terapia complessa e costosa. In particolare in Europa esistono centri prestigiosi concentrati in Olanda, Germania, anche se vi è almeno un centro specializzato in tutti i più importanti paesi tra cui l’Italia. Allo stato attuale gli organismi che promuovono l'attività sperimentale per l'ipertermia, sia tramite protocolli cooperativi, disegnati ed approvati nel quadro delle indicazioni della Dichiarazione di Helsinki, sia con le iniziative per il controllo di qualità (Cetas et al, 1980; Chou et al, 1987; Hand et al, 1989; Hornsleth et al 1997), sono di carattere multinazionale: European Society of Hyperthermic Oncology (ESHO), che raccoglie alcune centinaia di ricercatori clinici, biologi, fisici ed ingegneri delle più note e prestigiose istituzioni europee impegnate nella ricerca sui tumori (COMAC BME 1992, 1993); North American Group, attivo negli stati uniti e Canada; Japanese Society for Hyperthermic Oncology, che riunisce quasi un migliaio di ricercatori giapponesi.
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