Un anti-asma come scudo al tumore al polmone

Un anti-asma come scudo al tumore al polmone
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Giovanni	Inserito il 22/03/2006 01:06:41
	Ipertermia: quel calore che cura i tumori Ipertermia: quel calore che cura i tumori Paolo Pontiggia: Ipertermia: quel calore che cura i tumori Cercher� in poche parole di spiegare cos'� l'ipertermia, qual � l'obiettivo che ci si propone nel parlare di questo argomento. La vita di un medico pu� essere intesa in mille maniere. Dal mio punto di vista, e sicuramente dal punto di vista di George Math�, che � un illustre oncologo col quale collaboro da trent'anni, la vita del medico, per noi, � sempre stata soprattutto un'avventura intellettuale. Il ricercare strade nuove, innovazioni terapeutiche, diventa obbligatorio quando si ha a che fare con una popolazione la cui cura d� risultati estremamente deludenti. Avevamo cominciato negli anni '60, Math� un po' prima, io un po' dopo, con la cura dei tumori del sangue, delle leucemie e dei linfomi. A quel tempo tutti i malati, indistintamente, morivano. Senza la speranza di ottenere un risultato, senza l'attaccamento al proprio lavoro, francamente sarebbe stato impossibile, a quei tempi, continuare a curare malati che regolarmente morivano nel giro di sei mesi, di un anno, di un anno e mezzo. A un certo punto sono state introdotte innovazioni, e l'innovazione principale � stata la chemioterapia, che con combinazioni particolari di farmaci ha consentito di ottenere dei risultati brillanti in alcuni casi di leucemie e di linfomi. A quel momento la scoperta era stata molto interessante, ha avuto un impatto notevole su tutta la letteratura scientifica da allora in poi ma, anche da parte nostra, � stato compiuto l'errore strategico di voler trasferire le acquisizioni ottenute in campo ematologico alla cura dei tumori solidi, quindi dei tumori del polmone, dello stomaco, della mammella, eccetera. Bisogna ammettere, onestamente, che l'operazione non � stata felice, � stata un mezzo fallimento, perch� i risultati non sono stati altrettanto brillanti e perch�, a fianco delle devastazioni provocate da chemioterapia aggressiva, da radioterapia massimale, da chirurgia ultrademolitrice, noi abbiamo potuto raccogliere dei risultati estremamente scarsi, miseri, nella stragrande maggioranza dei tumori solidi. A questo punto, a alcuni di noi � sorto impellente il desiderio di trovare una strada innovativa che consentisse di ottenere dei risultati migliori, o magari, anche senza ottenere dei risultati migliori, di cercare di evitare quegli effetti dannosi delle terapie che erano davanti agli occhi di tutti. � nato l'atteggiamento di Math� nei confronti dell'immunoterapia, di Levin, che � stato il mio maestro americano, nei confronti dell'ipertemia, e il tentativo di combinare terapie biologiche a scarsa incidenza di effetti collaterali in maniera da ottenere dei risultati, se non ottimali, sicuramente accettabili. L'altro dato che bisogna prendere in considerazione � il fatto che noi, quando applichiamo una terapia come la chemioterapia o come la radioterapia a una persona giovane, abbiamo degli effetti collaterali di un certo tipo; man mano che aumentiamo l'et� dei nostri pazienti, gli effetti collaterali aumentano d'importanza e di intensit� e, soprattutto, diminuisce la capacit� di recupero. Se noi consideriamo che tutta la popolazione sta invecchiando, se noi consideriamo che c'� l'altro dato che i tumori aumentano d'incidenza con l'aumentare dell'et�, vi � davanti a noi una larga fetta di popolazione e di malati tumorali, in et� adulta, anziana o avanzata, che risentono pochi benefici dalle terapie usuali e che risentono molto degli effetti collaterali. A questo punto, l'intendimento di preservare nei limiti del possibile delle condizioni di vita accettabili, ci � parsa la strada da seguire. E allora abbiamo cominciato a trattare i pazienti, attorno al 1980, con ipertermia, con immunoterapia, con terapia ormonale, diminuendo le dosi dei farmaci e delle radiazioni, cercando di convincere gli amici chirurghi a non essere troppo aggressivi o a non operare quando la radicalit� non era possibile, e abbiamo sicuramente ottenuto dei risultati che ci consentono di dire che la qualit� di vita del paziente migliora; in alcuni casi si sono ottenuti anche dei risultati sulla sopravvivenza. Il dato crudo del malato che vive di pi�, del malato al quale si riesce a tenere sotto controllo il tumore, oppure ad eliminare il tumore, � diventato un dato interessante. Tutta questa esperienza � stata raccolta in questo volume: � l'esperienza di due medici che per trent'anni hanno collaborato con l'obiettivo di ottenere delle condizioni di vita del paziente neoplastico pi� normali possibili e, nei limiti del possibile, di ottenere anche un prolungamento di sopravvivenza che � stato documentato in un certo numero di casi. Cos'� l'ipertermia? L'ipertermia � la terapia col calore. C'� stato un biochimico, Pavese, un italiano, che nel 1947 aveva dimostrato come le cellule tumorali coltivate in laboratorio sopravvivono meno delle cellule normali quando si aumenta la temperatura. Quindi, quando noi arriviamo dai normali 37�C a 42-43�C, abbiamo una moria di cellule tumorali, e questo � il primo dato. Il secondo dato � quello che farmaci e radiazioni, che sono le basi della terapia usuale dei tumori, la chemioterapia e la radioterapia, manifestano la loro efficacia mediante delle reazioni biochimiche che avvengono all'interno della cellula. Queste reazioni chimiche, come tutte le reazioni chimiche, sono influenzate dal calore. Normalmente, quando noi portiamo una cellula da 37�C a 42�C facilitiamo l'azione di queste sostanze, o di questi agenti fisici come le radiazioni. Quindi abbiamo un primo effetto dell'ipertermia che � un effetto di distruzione diretta delle cellule tumorali; abbiamo un secondo effetto che � quello di facilitazione dei farmaci e delle radiazioni; abbiamo un terzo effetto che � quello di stimolare l'immunit� del soggetto. Quando nei tempi andati, in epoca preantibiotica, il malato guariva di polmonite, guariva dopo una crisi febbrile. Quando la crisi febbrile non avveniva, di solito il malato moriva, perch� la crisi febbrile era indice di una reazione immunitaria del paziente alla malattia, in questo caso una malattia batterica. Nei tumori succede lo stesso. Ci sono dei tumori che hanno un andamento lento, lungo, cronico; ci sono tumori invece che uccidono il soggetto in pochi mesi, a seconda del terreno nel quale il tumore si trova a crescere. Se le difese del soggetto, le difese immunitarie del paziente sono forti, il tumore ha pi� difficolt� a disseminarsi, a creare condizioni letali. La stimolazione immunitaria indotta dall'ipertermia simula artificialmente la stimolazione immunitaria che il Padre Eterno ci ha dato con la febbre. In pratica simuliamo con tecnologie moderne un meccanismo antico che � quello della attivazione delle cellule dell'organismo, deputate alla difesa dagli agenti esterni. Se noi mettiamo insieme questo panorama, vediamo che l'ipertermia pu� avere un ruolo non indifferente nella terapia dei tumori. Perch�? Perch� gli effetti collaterali sono scarsissimi. Io dico che sono zero. Non � vero che sono zero, per� sono veramente vicini a zero se l'operatore � un operatore capace, naturalmente. In questa situazione si sono ottenuti dei risultati documentati in molte malattie. Per esempio, nelle recidive del tumore della mammella, s'� visto che l'associazione ipertermia-radioterapia funziona meglio della sola radioterapia. Lo stesso pu� dirsi per il melanoma, lo stesso vale per l'osteosarcoma, lo stesso vale per i tumori della vescica, lo stesso vale per le disseminazioni peritoneali da tumore dello stomaco, da tumore dell'ovaia. Ci sono molte condizioni nelle quali si � dimostrato, aldil� di ogni ragionevole dubbio, che l'ipertermia agisce in senso favorevole nell'evoluzione di una malattia tumorale. Recentemente, due, tre anni fa, dopo molte battaglie, l'ipertermia � entrata nel prontuario sanitario nazionale, quindi � terapia codificata nei canoni dello stato italiano e di tutti gli stati della comunit� europea, tuttavia non � molto conosciuta n� molto utilizzata per numerosi motivi: uno � sicuramente quello di una difficolt� di applicazione, cio� sono motivi organizzativi; l'altro motivo, purtroppo, ho l'impressione che sia un ostacolo psicologico dovuto alla mentalit� dei medici, che � una mentalit� farmaco-dipendente. Che sia farmaco dipendente per interessi specifici o per attitudine culturale non lo so, per� sicuramente c'� un atteggiamento di farmaco dipendenza. Per�, al pubblico, bisognava dire, e l'abbiamo detto, che esistono terapie biologiche, ad incidenza minima di effetti collaterali, che possono consentire, non dico di curare il malato tumorale, bens� di aiutare a curare il malato tumorale. Questo � il messaggio; � un messaggio anche ottimista, perch� in alcuni casi ci sono delle remissioni che vanno aldil� di ogni logica possibile e che ci fanno pensare che questi casi particolari di lunghe sopravvivenze o di scomparsa di tumore, studiati a dovere, possono dare delle indicazioni per un allargamento della metodica a situazioni che attualmente sembrano senza nessun effetto, senza nessuna possibilit� di cura. Dal mio punto di vista, il fatto che numerosi colleghi a Padova si stiano occupando dell'argomento � un incoraggiamento, una conferma che la nostra intuizione era un'intuizione valida. Ci sono alcuni aspetti tecnici che vorrei puntualizzare, per�, di base c'� il fatto che oggi possiamo tranquillamente dire che abbiamo una metodica ulteriore a disposizione del medico che vuol curare un paziente neoplastico, e che merita di essere sfruttata pi� di quanto non sia stata sfruttata finora, nel senso del volume che avevamo scritto. Per quanto riguarda l'associazione chirurgia e ipertermia perfusionale, giustamente il dottor Rossi diceva che ci sono delle complicazioni possibili nell'ipertermia perfusionale, e noi avevamo usato l'ipertermia perfusionale a lungo. L'abbiamo usata addirittura per la terapia palliativa dell'AIDS, quando non c'erano i farmaci moderni e gli inibitori delle proteasi. Ci sono effetti collaterali da perfusione nel caso di utilizzazione dell'ipertermia in circolazione extracorporea che non possono essere sottovalutati. Pensiamo di avere bypassato il problema, in quanto, anzich� ottenere un aumento di temperatura a 42-43�C con una perfusione vascolare, noi otteniamo i 42-43�C con un riscaldamento fisico del corpo; per esempio, in soggetti giovani in buone condizioni, un irraggiamento con raggi infrarossi consente di ottenere i 42�C, senza problemi, su tutto il corpo, quindi arto compreso. Ci sono metodiche che consentono di ottenere risultati analoghi abbassando di molto gli effetti collaterali, e credo che queste metodiche non siano state valutate a sufficienza proprio perch� vengono utilizzate da meno tempo e non c'� stata una casistica clinica come quella per la perfusione. La perfusione � stata iniziata da Levin negli anni '60, quindi ha 30 anni di esperienza alle spalle. Le terapie di radiazioni ne hanno molto meno e quindi saranno valutate in futuro, per�, secondo me, c'� la possibilit� di bypassare questi ostacoli che sono gli eventuali effetti collaterali di questo particolare tipo di ipertermia. Per quanto riguarda l'intervento del collega Corti, lui giustamente, da radioterapista, insiste sul problema della termometria. Io sono molto pi� tiepido sul problema della termometria, perch� vedo di pi� l'ipertermia, comunque praticata, un artifizio per diminuire il dosaggio massimale di radiazioni ionizzanti o di chemioterapici. In pratica si � visto che, se noi utilizziamo il 100% di radiazioni, o utilizziamo il 70% di radiazioni pi� ipertermia, il risultato biologico viene a essere uguale; per cui, diminuendo la dose massima di radiazioni, si riescono ad evitare molti dei fenomeni collaterali legati all'uso delle radiazioni. Sul quantum di calore che si va a dare a un tessuto, io dico che si pu� essere anche abbastanza larghi e non esser molto fiscali per quanto riguarda le temperature ottenute. In pratica si � visto che, se noi riscaldiamo un tessuto a 41,5�C per un'ora e mezza, l'effetto biologico � equivalente al riscaldamento a 43�C per 35 minuti. Per cui, allungando i tempi, visto che � metodica che non d� effetti collaterali, � possibile ovviare all'inconveniente di una termometria non particolarmente curata, che � un problema reale dell'ipertermia, che per� non � un problema principale. Non vorrei che diventasse un ostacolo all'utilizzazione dell'ipertermia. Dal punto di vista scientifico noi abbiamo l'obbligo di andare a vedere la temperatura precisa; dal punto di vista clinico pratico, a mio avviso, molto meno. Per quanto riguarda Galeotti, mi diceva che ha trattato dei casi molto avanzati, penso di capire. Per quanto riguarda la nostra esperienza, i risultati migliori sono quelli che abbiamo ottenuto trattando il preoperatorio. Quando noi abbiamo ottenuto una riduzione di massa con l'ipertermia, con la perfusione, con una metodica non immunodeprimente, il chirurgo ha avuto il lavoro pi� facile e il risultato finale � stato sicuramente maggiore; per cui esiste, sicuramente, a livello del peritoneo, come diceva Galeotti, il problema delle grosse masse - e sulle grosse masse l'ipertermia non pu� fare molto, agisce soprattutto sulle masse di dimensioni modeste, a livello peritoneale - per cui la perfusione � indicata nei casi meno avanzati, soprattutto. Poi, si possono ottenere dei risultati soddisfacenti anche in casi avanzati, per� questi avvengono un po' per caso. � stata pubblicata l'anno scorso una casistica di un gruppo giapponese, in cui la sopravvivenza nel tumore allo stomaco avanzato, dopo chirurgia, � raddoppiata con l'utilizzazione dell'ipertermia, rispetto al gruppo controllo. Quindi c'� sicuramente un vantaggio e, per l'esperienza che abbiamo noi, i vantaggi sono soprattutto quando noi trattiamo i malati non in fase avanzata e, per quanto riguarda i malati chirurgici, in fase preoperatoria. Questo sicuramente � un'indicazione precisa per le neoplasie addominali. Nel libro affermo che la chemioterapia d� un'immunodepressione misurabile a dieci anni di distanza: purtroppo � vero, la chemioterapia e la radioterapia danno dei segni di immunodeficienza che sono documentabili in laboratorio anche dopo dieci anni. Questa � la ragione per cui in molti dei pazienti che sopravvivono dopo chemioterapia si sviluppa un secondo tumore. Per esempio, i malati di linfoma, guariti per il linfoma, in una percentuale abbastanza elevata di casi, a distanza di anni sviluppano un secondo tumore. Questo � dovuto proprio al fatto che la chemioterapia induce una immunodepressione. La competizione non � tra chemioterapisti e non chemioterapisti. Io sono nato chemioterapista, facevo l'ematologo e ho ottenuto le prime remissioni complete nei linfomi e nelle leucemie nel 1970, sembravano dei miracoli. Poi, purtroppo questi miracoli non si sono ripetuti quando abbiamo cercato di curare i tumori al polmone, per esempio. Sono nato chemioterapista, per� la chemioterapia ha dei pregi, ha dei limiti e ha delle controindicazioni nette. Se io vedo una persona di trent'anni con un tumore al testicolo, non mi sogno di indicargli l'ipertermia come primo approccio terapeutico: deve fare la chemioterapia. Se vedo una persona di settant'anni con delle metastasi da prostata, gli sconsiglio di fare la chemioterapia, perch� la chemioterapia pi� che danno non gli pu� fare. Fa la sua ormonoterapia. Quando non risponde pi� all'ormonoterapia, fa l'immunoterapia e fa l'ipertermia, e cerca di tirare avanti la sua esistenza nella maniera migliore possibile. Questa � la filosofia che ci ha guidato e ci guida, e credo che il futuro dell'oncologia sia il futuro di utilizzare sempre di pi� e nella maniera sempre pi� integrata le varie discipline insieme. Dobbiamo imparare che il radioterapista non deve fare il radioterapista, ma deve fare il radioterapista in collaborazione con l'oncologo o con il chirurgo, con il chemioterapista, con l'ipertermista, con chi pu� aiutare questo malato. E si deve necessariamente andare verso un'integrazione tra le varie discipline, questo � il futuro necessario per quanto riguarda l'oncologia. Allo stato in cui siamo, l'immunoterapia � una storia che va avanti da molti anni e, sicuramente, � importante avere una buona reattivit� immunitaria nel malato. Una immunoterapia specifica dei tumori � problematica, perch� i tumori sono molto diversi uno dall'altro. � molto pi� pensabile che ci sia una immunoterapia di tipo aspecifico, cio� una stimolazione immunitaria di base che rinforzi il maniera generica le difese organiche dell'organismo. Questo � possibile ottenerlo, ci sono gli strumenti per ottenerlo e questa � una strada che � gi� aperta, insomma. Degli esempi ce ne sono molti; per esempio: il tumore del colon risponde meglio alla chemioterapia quando si associa l'evanisolo, il tumore della vescica risponde alla terapia con BCG o con interferone. L'interferone � attivo in un particolare tipo di leucemia. L'interferone e l'interluchina sono attivi in alcuni casi di tumore renale. Ci sono molte indicazioni che l'immunoterapia nelle sue varie forme pu� essere attiva, per� si tratta sempre di immunoterapia non specifica, di immunoterapia aspecifica. Che l'immunit� sia importante, � sicuramente importante. Il malato tumorale che non ha una reattivit� immunitaria buona non ha la possibilit� di rispondere a nessuna cura. Questa � l'esperienza nostra. Per quanto riguarda la presunta predominanza dei fattori genetici su quelli immunitari, nei pazienti trattati con chemioterapia, assolutamente non sono d'accordo. La riprova del fatto che l'immunit� � il dato importante � che lo stesso fenomeno dell'incidenza di neoplasie a distanza si ha nei pazienti sottoposti a trapianto d'organo, nei quali, per fargli accettare il trapianto, viene fatta una terapia immunodeprimente e, quando sopravvivono, nel 15, nel 20, nel 25% dei casi sviluppano a distanza una malattia tumorale. Il nesso � sicuramente tra immunodepressione e sviluppo della seconda malattia. Indipendentemente da questo, queste sono discussioni tecniche che possono continuare fino a domani, insomma. Il fatto � che probabilmente la strategia di aggressione alla malattia tumorale dev'essere rivista da parte dei medici, perch� i fenomeni recenti ci dicono che alla fine di un atteggiamento dogmatico della medicina c'� la rivolta popolare, per cui la strategia dei tumori � una strategia che probabilmente dev'essere rivista. Non son tanto d'accordo sulla statisticocrazia. Se noi abbiamo l'obiettivo di dire qual � l'indicazione terapeutica ottimale, � chiaro, non c'� ragione di dubitare che si devono fare delle statistiche su grandi numeri. Se noi siamo in una fase in cui non abbiamo delle idee chiare e i risultati non sono molto incoraggianti, credo che abbiamo l'obbligo, dico proprio l'obbligo, di considerare il caso singolo, cio� l'evoluzione anomala tipica di una malattia; consideriamo il malato che � guarito, bisogna andare a chiedersi perch� quel malato � guarito, perch� ha risposto bene alle terapie, cio� quel caso singolo, atipico, che lo statistico di solito elimina nella valutazione, invece quello va visto. Non dimentichiamoci che nel passato, in un passato che era stato illustre, c'� stato un certo signor Golgi che s'� preso il premio Nobel, perch� ha individuato la malaria in tutte le sue fasi e ha individuato anche la terapia studiando pochissimi casi. Il concetto moderno di una medicina che si affida a criteri matematici � valido, ma � valido soltanto quando noi abbiamo individuato quali sono i criteri per valutare una malattia. Quando noi non siamo in grado in pratica di statistiche per il tumore al polmone, faccio un esempio banale. Di statistiche per le terapie del tumore al polmone, ne sono state fatte a centinaia. Il risultato � che oggi il malato di tumore al polmone muore esattamente come moriva 40 anni fa. Quindi, dobbiamo sforzarci di fare un atto di fantasia e di dire: quando il malato non � chirurgico, non � operabile radicalmente all'inizio, lo trattiamo in questa maniera, in quest'altra e in quest'altra. Dov'� la risposta che d� dei risultati biologicamente interessanti? E concentrare forse i nostri sforzi in quella direzione. Luigi Corti: Radioterapia e ipertermia L'uso dell'ipertermia in ambito oncologico rientra nel contesto dell'ampliamento dell'uso delle radiazioni ionizzanti e non ionizzanti in oncologia. In sostanza, se noi vediamo lo spettro generale delle radiazioni, ci accorgiamo che le radiazioni ionizzanti, cio� le tradizionali radiazioni per l'uso in oncologia, hanno un piccolo sito nell'ambito pi� generale. Tutto il resto � radiazione definita non ionizzante. Noi tutti sappiamo che � ampiamente utilizzata in medicina, vedi la fisiatria, vedi la diagnostica per immagine, e quindi anche in terapia oncologica. Si � costituito, nel nostro dipartimento, un centro, proprio per lo studio e l'uso delle radiazioni non ionizzanti in oncologia. Due afferenti di questo centro sono proprio il dottor Galeotti e il dottor Rossi, e direi che bisognerebbe citare anche gli altri venti reparti che, nelle varie specialit�, si dedicano all'utilizzo di queste tecnologie. Passiamo brevemente a elencarle. La tecnologia base di nostro impiego � la tecnologia laser, in tutti gli spettri, dal visibile al non visibile, e andiamo a ricavare lo spazio dedicato all'ipertermia radiante, la pi� tradizionale, quella dove si impiegano le microonde, le radiofrequenze, gli ultrasuoni, in casi particolari, e la luce infrarossa. Il nostro indirizzo, in questo ambito, non � solo confinato al trattamento, quindi alla distruzione del tumore, associato pi� o meno a tecniche di tipo tradizionale, ma anche alla cura delle complicanze. Infatti, c'� una piccola sezione dedicata all'impiego delle radiazioni laser che sfruttano piccole quantit� di energia e quindi paragonabili ad un modesto incremento ipertermico, ma che energetizzano la cellula e producono un effetto bio-stimolante, per cui favoriamo la riparazione di tessuti che hanno avuto complicanze del tipo post-radiante o post-chemioterapico o post-chirurgico. Il nostro contesto applicativo riguarda le radiazioni. Le radiazioni sono "quanti" di energia, quindi cose certe e matematiche. Quello che potremmo dire di pi� filosofico, � che queste radiazioni potevano essere utilizzate ed espresse in termini precisi, sistematici per migliorare la qualit� di vita del paziente oncologico che va curato. La cura non � sinonimo di guarigione. Pu� essere di estremo aiuto per la cura e, quindi, il passaggio di questa malattia. In realt�, noi diciamo che di diabete non si guarisce, ma che il diabete si cura; quindi, cos�, con questa filosofia, noi dobbiamo avvicinarci anche all'ambito dei tumori. Il problema, visto che io sono legato alla fisica delle radiazioni, non � cos� facile, perch� il sistema operativo, parliamo di ipertermia, � particolarmente complesso. Noi dobbiamo garantire un controllo di qualit� nell'erogazione della energia e quindi produrre un effetto ipertermico per un certo numero di minuti, tradizionalmente trenta minuti, a una temperatura costante di 43�C. Effetto biologico � la produzione di alcune sostanze, tali che possano distruggere selettivamente la cellula neoplastica. Quindi, primo, controllo di qualit� nell'erogazione dell'energia e continuamente monitorare durante il trattamento la temperatura, non la temperatura teorica, ma all'interno del tumore. Il complesso, il sistema che noi abbiamo qui a Padova, ha varie possibilit� di erogazione: quella esterna, quella endocavitale e quella interstiziale. Ora, per rilevare la temperatura, c'� bisogno che ci sia un termometro - termistore, termocoppia, fibre ottiche - in sostanza un vettore che rilevi la temperatura all'interno del tumore o nel tessuto sano e, quindi, nell'unit� di tempo, ci dia un monitoraggio completo di quello che facciamo. Questo �, dicevamo, un controllo di qualit� certo e sicuro. Noi sappiamo che in questo tempo produciamo un aumento di temperatura che arriva a 43�C, per esempio, e che abbiano una certezza di un effetto fisiologico. Queste premesse cos� semplici, da dire e da comprendere, non sono sempre rispettate poi nella pratica di tutti i giorni, perch�, come si diceva, c'� una biologia diversa tra un soggetto e l'altro, c'� anche una distribuzione della dose diversa, c'� un fattore vascolare diverso, c'� una biologia del tumore diversa, quindi non � cos� semplice applicare un controllo di qualit� delle radiazioni in un quadro poi clinico, oncologico, che � pi� complesso. Direi che, dal punto di vista filosofico, il nostro accesso � quello di migliorare la qualit� di vita e, con l'ipertermia, si ha il miglioramento della qualit� di vita se si ha anche una riduzione della massa tumorale, quindi diminuisce il dolore da compressione, e si ha la possibilit� che il paziente possa uscire e avere un rapporto di relazione. Una delle ottimizzazioni dell'effetto oncologico dell'ipertermia � quello di associarla ad altri presidi; come diceva il professor Pontiggia, questi sono energizzati dall'aumento della temperatura. Altro punto importante � che la ipertermia ha un'azione diretta in quelle cellule che noi definiamo ipossiche, e cio� sono quelle stesse cellule che, a distanza di tempo, ti daranno la recidiva, ti daranno la metastasi a distanza; sono cellule che si chiamano in "quiescenza", cio� con un ciclo cellulare fermo: l'esempio pi� classico � la spora. La spora, che poi manifester�, per esempio, il Clostridium tetani, e quindi l'infezione tetanica, � una situazione latente presente nel terreno, che per anni pu� essere in questa situazione; appena si creano le condizioni ideali per la crescita, si sviluppa. Potrebbe essere anche che l'aspetto soggettivo del paziente possa contribuire a questa evoluzione e quindi anche lo stato immunitario. Pi� � presente lo stato immunitario, pi� questa cellula quiescente � contenuta. Appena ci sono fattori di diversit�, pu� esplicare la sua crescita e, quindi, metastasi e recidiva. Concluderei brevemente questa mia breve relazione dicendo anche che la nostra casistica � abbastanza importante, perch�, nell'arco di questi ultimi sette anni, solo con l'ipertermia, escludendo le altre tecniche interventistiche che, sempre con l'uso del calore, noi utilizziamo per via transcutanea, tipo il trattamento delle metastasi epatiche con le fibre ottiche laser o altre tecnologie invasive, considerando quindi solo l'ipertermia esterna, noi abbiamo una casistica di oltre 150 casi nelle patologie, principalmente nelle recidive a parete toracica del cancro alla mammella, nei sarcomi recidivi, nel melanoma localizzato sulla cute o in metastasi linfonodali, e nel linfonodi del colon.

Giovanni	Inserito il 22/03/2006 01:00:15
	Curare con il calore sar� il futuro per l'oncologia Ipertermia oncologica L�ipertermia fa parte del prontuario sanitario nazionale, e quindi una terapia codificata nei canoni dello stato italiano e di tutti gli stati della comunit� europea, sono state eseguite tutte le prove in tutto il mondo per 40 anni, in tutte le prove l�ipertermia associata ad altre terapie ha raddoppiato il tasso di risposta, in certi tumori come la prostata la risposta arriva al 95%, per aver i massimi risultati deve essere applicata nei centri specializzati. all�associazione Europea d�ipertermia ( ASSIE ) Tel 0381.329752 -0381/311274 fax 0381.32975 Tramite (ASSIE ) � possibile aver la lista dei centri specializzati info@assie.it numero verde 800.299.155 http://www.assie.it http://www.hyperthermia-ichs.org/XXII%20USA.htm http://www.bsdmedical.com/investors.html#profile http://www.bsdmedical.com/bsd2000-3d-video.html
Giovanni	Inserito il 22/03/2006 00:50:44
	Trattamento di tumori ipertermia ONCOLOGICA A RADIOFREQUENZA 13.56 MHz PER IL TRATTAMENTO DI TUMORI IPERTERMIA Per terapia ipertermica o ipertermia si intende il riscaldamento di tessuti biologici a temperature superiori a quella fisiologica. Il riscaldamento dei tessuti, realizzato attraverso campi elettromagnetici, ha oggi una larga applicazione clinica. Le onde elettromagnetiche utilizzate sono quelle comprese nell�intervallo di frequenze che va dalle microonde alle onde corte, sino alle onde lunghe. Attualmente si usa la frequenza di 13,56 MHz, che permette di ottenere un riscaldamento in profondit� dei tessuti trattati in modo non invasivo. La potenza dissipata localmente per ottenere innalzamenti della temperatura (da 41� a 45�C) delle cellule tumorali, corrisponde a valori di SAR di alcune centinaia di W/kg. Ars�ned�Arsonval (1851-1940), nel corso dei suoi studi sulle correnti ad alta frequenza, scopr� che una corrente elettrica, alla frequenza di 10kHz o pi�, produceva una sensazione di calore nell�attraversare i tessuti (diatermia), senza essere accompagnata dalla contrazione muscolare dolorosa, che si verifica a basse frequenze. Era il 1982, anno che segna l�ingresso ufficiale dell�elettromagnetismo nella medicina. Il riscaldamento dei tessuti tramite campi elettromagnetici presenta alcuni vantaggi rispetto alle altre forme di riscaldamento (conduzione, radiazione infrarossa): � possibile agire infatti, anche su tessuti localizzati in profondit�. Le principali applicazioni cliniche dell�Ipertermia si hanno nella terapia dei tumori ed in fisioterapia. IPERTERMIA IN ONCOLOGIA L�Ipertermia, con l�avvento di nuove apparecchiature pi� performanti, si propone oggi,in patologie selezionate, come possibile scelta terapeutica in campo oncologico, non alternativa,ma in associazione con le terapie tradizionali (chemioterapia e radioterapia). Attraverso l�uso di campi elettromagnetici a radiofrequenza, focalizzati da apposite antenne (Ipertermia transcutanea locoregionale), l�organo bersaglio � riscaldato fino ad una temperatura vicina o superiore ai 43�C, per circa 60 minuti. Il trattamento, cio� il riscaldamento alle temperature suddette, pu� essere eseguito pi� volte, secondo i protocolli, non pi� di tre volte alla settimana, per evitare il fenomeno della termotolleranza, cio� la maggiore resistenza cellulare al calore nelle 48 ore successive alla terapia(46). � possibile anche, con apparecchiature differenti, riscaldare tutto l�organismo (Ipertermia corporea totale) (54) o direttamente le lesioni tumorali, introducendo appositi aghi, sotto guida ecografica, per via transcutanea (Ipertermia interstiziale) (8,9i. L�interesse dell�Ipertermia in oncologia � andato crescendo, in questi ultimi anni. � stato infatti dimostrato che la radioterapia e la chemioterapia, se utilizzate in associazione con trattamenti di Ipertermia, possono avere, a parit� di dose, una maggiore efficacia o conservare la stessa efficacia, a dosi inferiori. Il calore potenzia gli effetti della radioterapia e della chemioterapia sul tumore senza aumentare gli effetti collaterali (cio� gli effetti debilitanti su tessuti ed organi sani derivanti dalla citotossicit� della chemioterapia e radioterapia), permettendo un significativo miglioramento nel controllo della crescita tumorale. Ci� si � reso possibile dalle caratteristiche della neovascolarizzazione tumorale. Infatti i vasi tumorali, privi dell�impalcatura muscolare, non consentono per mancanza di elasticit�, quella vasodilatazione fisiologica che permette un�adeguata dissipazione del calore introdotto. In altri termini, il calore rimane intrappolato nelle lesioni tumorali generando morte cellulare. L�effetto di necrosi avviene per inibizione dell�attivit� di riproduzione delle cellule neoplastiche, con meccanismo di apoptosi (rottura del DNA) sulle cellule neoplastiche quiescenti, che appaionoi particolarmente sensibili alle alte temperature (7). Recenti studi di biologia molecolare hanno isolato la proteina responsabile dell�inibizione della neo angiogenesi. Identificata come PAI-1, (PAI-ONE) � capace di inibire la formazione di nuovi vasi tumorali tipici dei tumori che danno delle metastasi ed � prodotta dall�endotelio dei vasi sotto l�azione del calore (28,29). Il fenomeno bene si integra con l�azione delle terapie convenzionali (chemio e radioterapia) che espletano la loro azione citotossica sulle cellule in attiva proliferazione. Un altro considerevole vantaggio dell�Ipertermia � costituito dal fatto che la reattivit� immunitaria del malato tumorale, solitamente depressa dalla malattia stessa e/o dalle cure messe in atto per controllarla, viene potenziata dall�Ipertermia che, mimando il meccanismo di difesa fisiologica rappresentato dalla febbre, provoca la liberazione di sostanze immunoregolatrici (citochine), le quali hanno effetto protettivo per l�organismo del malato. Le cellule tumorali, sotto l�azione del calore producono la proteina dello dhock termico, HSP (HEAT SHOCK PROTEINS). Le HSP a loro volta inducono l�attivazione dei linfociti TH1 che iniziano a produrre IL-2. Le cellule dendritiche producono a loro volta IL-12 e attivano i macrofagi con produzione di IL-1, TNF-alfa, IL-6. Le citochine coinvolte hanno funzione di attivazione delle difese immunitarie di tipo tumorale. TNF-alfa, IL-6 e IL-1 invece tendono a creare uno stato infiammatorio e riduzione delle difese antitumorali. Presso l�Istituto di Medicina Biologica si associa l�immunoterapia con derivati indolici della ghiandola pineale, che modula e amplifica l�attivazione delle citochine antitumorali. La sinergia dei trattamenti combinati di Ipertermia + Chemio, Radioterapia (17) o Immunoterapia (31) pu� consentire il raggiungimento dello stesso risultato, utilizzando le terapie convenzionali a dosaggi ridotti, con conseguente riduzione dei loro spesso pesanti, effetti collaterali (11). Non va infine dimenticato che, in fase preoperatoria, l�applicazione dell�Ipertermia pu� ridurre la massa tumorale, facilitando l�opera del chirurgo e consentendo a volte interventi anche in casi che ad una prima valutazione vengono giudicati inoperabili. Le propriet� terapeutiche del calore erano gi� conosciute nel passato: l�uso dei ferri caldi nella cura del cancro � riportato da Galeno ed Ippocrate e ne esistono tracce anche nel 2000 avanti Cristo. La ricerca di nuove modalit� di trattamento che avessero come caratteristica l�assenza pressoch� totale di effetti collaterali, ha fatto rinascere l�interesse per l�Ipertermia come modalit� terapeutica antitumorale (19), partendo da ricerche di base sui meccanismi con cui il calore � in grado di uccidere le cellule tumorali o renderle pi� sensibili ad alcuni farmaci ed alle radiazioni (35,36). Negli anni �70 sono stati pubblicati numerosi studi biologici, che hanno meglio precisato gli effetti cellulari provocati dal calore (7,11). Questi studi hanno confermato l�efficacia dell�Ipertermia e dimostrato il vantaggio terapeutico derivante dall�associazione con radioterapia e la chemioterapia (14). La sperimentazione clinica e l�avvio dei primi studi clinici randomizzati hanno portato alla formazione, in Europa negli Stati Uniti ed in Giappone di societ� di ipertermia affiliate alle organizzazioni per la ricerca ed il trattamento del cancro. A livello internazionale sono stati completati molti studi biologici sugli effetti del calore, nell�intervallo di temperature compreso tra 42 e 45�C, in associazione con le radiazioni ionizzanti (35). L�integrazione tra ipertermia e radiazioni trae origine dall�attivazione di due diversi fenomeni: il calore. Un effetto citotossico diretto, dovuto alle particolari condizioni delle cellule tumorali, caratterizzate da scarsa nutrizione per via vascolare, carenza di ossigeno ed aumentata acidit�; e un effetto radiosensibilizzante che consente di utilizzare l�ipertermia come terapia adiuvante per distruggere cellule tumorali radioresistenti. I dati di laboratorio derivanti dalle evidenze sperimentali, hanno mostrato un incremento di efficacia, pari a circa da una e mezzo a tre volte, rispetto all�uso delle sole radiazioni ionizzanti. Dati interessanti provengono dai primi studi clinici sperimentali negli anni ottanta con pi� di 25.000 tumori trattati. Le evidenze raccolte dai protocolli iniziali Americani ed Europei, testimoniano che la combinazione di calore e radiazioni nel trattamento di carcinomi squamosi del collo (25), di melanomi, e di carcinomi della mammella (18), determina un miglioramento nel controllo locale della malattia. (vedi tav. 1.1). L�interazione tra ipertermia e chemioterapia � pi� complessa ed � fondata su diversi meccanismi. Uno dei principali effetti del riscaldamento sembra essere l�aumento della permeabilit� cellulare, che consente una maggiore possibilit� di passaggio di farmaci all�interno della cellula (14). Diversi studi hanno confermato l�efficacia dell�Ipertermia su grossi tumori della zona addominale e pelvica (14,44,48,53). Visti i risultati la terapia � stata inserita nella routine di grossi centri clinici specializzati, particolarmente concentrati in Olanda e Germania, ma presenti anche in tutti i pi� importanti paesi tra cui l�Italia (Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Napoli, Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano, Unit� Operativa Ospedale di Empoli, Unit� Ospedaliera di Avellino Epatologia). Allo stato attuale gli organismi che promuovono l�attivit� sperimentale di Ipertermia, sia tramite protocolli cooperativi (disegnati ed approvati nel quadro delle indicazioni della Dichiarazione di Helsinki), sia con le iniziative per il controllo di qualit� (5,24), sono di carattere multinazionale: European Society of Hyperthermic Oncology (ESHO), che raccoglie alcune centinaia di ricercatori (clinici, biologi, fisici ed ingegneri) delle pi� note e prestigiose istituzioni Europee impegnate nella ricerca sui tumori (6); North American Group, attivo negli Stati Uniti e nel Canada; Japanese Society for Hyperthermic Oncology, che riunisce quasi un migliaio di ricercatori giapponesi; ASSIE - European School of Hyperthermya Vigevano ASSIE - Sede Europea Via Molino delle Armi, 3. Esistono ancora limiti al riscaldamento di tumori di grande volume localizzati in profondit�, per la difficolt� di selezionare, indirizzare e controllare adeguatamente il calore (10). Sono in corso di studio e sviluppo macchine complesse, dotate di sistemi di focalizzazione (array di dipoli con controllo di fase) della potenza elettromagnetica e di sistemi di controllo della temperatura (4), che promettono un decisivo miglioramento nelle pianificazione e nel controllo dei trattamenti. Ci� potr� consentire un ulteriore passo in avanti nella articolata lotta contro il Cancro. Lista di tumori trattabili con l'ipertermia TUMORI SUPERFICIALI Melanomi Epiteliomi Sarcomi parti molli Metastasi cutanee Tumori ossei superficiali Tumori tessuti connettivali Pacchetti linfonodali Recidive superficiali TUMORI PROFONDI Polmone Pleura Pancreas Pelvi Fegato Ossa profonde Colon Reni Stomaco Vescica Cervello Lingua faringe Testa collo Laringe Prostata Massillo facciale Mandibola Guance Organi genitali femminili Organi genitali maschili Arti ��. tumori del sistema linfatico (linfomi di Hodgkin) . seminoma . carcinomi indifferenziati delle prime vie aeree e digestive . sarcoma di Ewing . rabdomiosarcoma localizzato e diffuso . basalioma . melanoma . carcinoma spinocellulare . adenoearcinomi dei tessuti: endometrio, mammella, apparato gastroenterico e giandole endocrine. . Condrosarcoma . Osteosarcoma . Carcinoma polmonare . Epatocarcinoma primitivo e second �� Centri di cura dove si pratica l�ipertermia Associazione Europea di Ipertermia (Assie) Tel 0381.329752 -0381/311274 fax 0381.32975 Tramite (ASSIE ) � possibile aver la lista dei centri specializzati info@assie.it www.assie.it Centri terapeutici pilota Centri di Cura dove si pratica l�ipertermia oncologica a radiofrequenza, con macchinario Synchrotherm. In Italia Casa di cura Villa Flaminia Via Bodio, 58 � Roma tel. 06.362061 Centro Diagnostico Amelia Via Appia Nuova, 637 � Roma tel. 06.78358780 Clinica San Feliciano Via Val Cannuta, 132 � Roma tel. 06.664951 Centro San Genesio ed Uniti Via Trieste 4/g � San Genesio (PV) tel. 0382.580185 Centro Universitario Tor Vergata Casa di cura Nomentana-via Guattani,4- TEL.: CENTRALINO: 06/44068 FAX: 06/44235989 Roma TEL. (STUDI MEDICI ) 06/44068250 l�ipertermia con il Prof. Pigliucci Centro pubblico L�ospedale civile maggiore di Verona Dott. Sergio Maluta centro pubblico ipertermia Tel. 0458072478 Fax. 0458072062 E.mail sergio.maluta@azosp.vr. Radioterapia intraoperatoria Forte dei Marmi ) Ospedale pubblico Dott. Spinelli, Centralino Tel: 0584-7391 centro pubblico www.sancamilloforte.it sancamillo@ftbcc.it European Hospital Via Portuense, 700 � Roma tel. 06.659751 Dott. Stefano Limontini Poliambulatorio "I Cedri" L.go Don Guanella, 1 28073 - Fara Novarese. Cell. 339/344.20.49 Dottor Salvatore Sciotto Piazza Nastasi, 4 � Milazzo (ME) tel. 090.9240168 Dottor Daniele Franzoso Via Chiesa, 16 � Vigevano (PV) tel. 0381.691633 Dottor Mauro De Clementi Largo Belloni, 4 � Roma tel. 06.36308923 Istituto per la Ricerca e Cura del Cancro di Candiolo Strada Prov 42, Km. 395 � Candiolo (TO) centro pubblico tel. 011.9933706 Casa di cura Nomentana Via Guattani 4 � Roma tel. 06.8412985 Casa di Cura Villa Carla Dottor Balduini V.F. Giordano 8 � Roma tel. 06.8077641 Centro Biosan Dottor Bruni Via Teodoro Mommsen 45 � Roma tel. 06.78358780 Fondazione Centro San Raffaele Dottor Villa � Reparto Chemio/Radioterapia Via Olgettina 48 � Milano tel. 02.26437600 International Medical Service Dottor Raffaele Dambrosio/Dottoressa Anna Maria Via Pagano 73 � Trani (BA) tel. 0883.506873 Ospedale San Giuseppe Moscati Dottor S. D�Angelo � Unit� Fegato Via Otranto � Avellino tel. 0825.203249 Poliambulatorio Sirio Dottor Vallone Vico Tutti i Santi 3 � Napoli tel. 081.5760184 Istituto di Medicina Biologica Dottor Di Fede Giuseppe Via Molino delle Armi 3 � Milano tel. 02.58300445 Fraternit� di Misericordia S. Francesco Dottor Faenzi Luciano Via Poggioletto 38 � Massa tel. 0585.43742 In Europa Doktor Rethfeldt Graf � Adolf � Str. 59 � Dusseldorf (Germania) tel. 0211.353414 Veramed Klinik Muhlenstrasse 60 � Brannenburg (Germania) o Professor H.-O. Klein Hohenstaufenring 8 � K�ln (Germania) tel. 0049.221244141 Biomed Klinik Tischberger St. 5/8 � Bad Bergzabern (Germania) tel. 0049.6343705912 Dottor H.Mastall Bahnhofstrabe 39 � Wiesbaden (Germania) tel. 0049.64363875
Giovanni	Inserito il 22/03/2006 00:43:51
	Re: Metodi di medicina non tradizionale tumori al polpone ha scritto: gentile signore/signara, mio papa` e` da 4 mesi affetto da un adenocalcinoma al polpone con la presenza di noduli. il mio medico mi ha detto che con le kemio potra soltanto essere allungata la vita ma non e possibile curarlo.. vorrei sapere se si potrebbe ricorrere a sperimentazioni o a metodi diversi dalla medicina tradizionale? Gentile signora si dia forza non perda le speranze si metta a contatto con l'associazione Europea d�ipertermia (ASSIE) Cordiali saluti da Giovanni Associazione Europea di Ipertermia (Assie) Tel 0381.329752 -0381/311274 fax 0381.32975 Tramite (ASSIE ) � possibile aver la lista dei centri specializzati info@assie.it www.assie.it
tumori al polpone	Inserito il 21/03/2006 23:43:15
	Metodi di medicina non tradizionale gentile signore/signara, mio papa` e` da 4 mesi affetto da un adenocalcinoma al polpone con la presenza di noduli. il mio medico mi ha detto che con le kemio potra soltanto essere allungata la vita ma non e possibile curarlo.. vorrei sapere se si potrebbe ricorrere a sperimentazioni o a metodi diversi dalla medicina tradizionale?
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